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醫院質控科2015年工作總結

　  質控科工作總結醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2015年質控科在醫院領導的正確領導下，緊緊圍繞醫院工作重點，對醫療質量進行了有效管理。

一、積極備戰二甲復審工作

　  1.為了以優異的成績通過二甲復審目標，使醫院的醫療質量、服務能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃，有步驟的完成本科室復審達標計劃及相關資料準備工作。

　  2.增加診療科目：根據《xx省二級綜合醫院評審標準實施細則》和相關文件要求完成我院：心血管內科專業、腎病學專業、免疫學專業、胸外科專業、心臟大血管外科專業、燒傷外科專業、整形外科專業、重癥監護、計劃生育專業、生殖健康與不孕癥專業；婦女保健科；新生兒專業、小兒普通外科專業、小兒骨科專業、小兒泌尿外科專業、小兒胸外科專業、小兒神經外科專業；臨床心理專業、結核病專業、重癥醫學科、臨床體液、血液專業、臨床生化檢驗專業；臨床微生物學專業、臨床免疫、血清學專業；介入放射學專業、放射治療專業；中西醫結合科；等48二級診療科目申請、申報、審核工作。

　  3.根據《xx省衛生計生委辦公室關于取消第三、二類醫療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》x衛辦醫（2015）x號文、《xx衛生及省委辦公室關于加強第三、二類醫療技術臨床應用事中事后監管的通知》x衛辦醫政（2015）x號文規定要求，完成我院血透技術、關節鏡、小兒外科、骨關節鏡、冠狀動脈介入技術等未開張的新技術和以開展的三級以下鼻科內鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡子宮及附件診療技術、宮腔鏡診療技；三級及以下經尿道、腹腔鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡肝臟、膽道、胃腸診療技術、乳腺腔鏡診療技術；二級以下胃鏡、結核鏡診療技術的申請、備案工作。

二、加強醫療質量管理，保證醫療安全

　  1.推進“十四項核心制度”落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室人員認真學習14項醫療核心制度內容，做到人人知曉，自覺運行和嚴格執行。在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環節，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。

　  2.環節質量檢查：每月不定期到醫、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危急值實行動態監管，開展綠色通道，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫師查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導改正。

　  3.終末質量檢查：按照《xx省病歷書寫基本規范》，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師一份病歷，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

三、落實專項檢查、推廣臨床路徑

　  根據我院《臨床路徑管理制度、規范》、《臨床路徑實施計劃》及相關文件規定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質量控制；一類切口抗菌藥物應用、手術前預防性應用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結果在科主任例會中進行通報并按照相關文件規定進行獎懲。

四、組織學習、加強培訓

　  認真完成2015年所有申報的繼教項目，今年以來，對了我院所有繼續教育對象，醫、藥、護技人員546人，完成省級、市級繼續教育辦公室審批的15個繼續醫學教育項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業課的學分學習。為每一次院內學習、繼續醫學教育項目開展做好記錄并授予相應學分。積極配合醫學會完成本年度的繼續醫學教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛計委、市醫學會、縣衛生局安排的各項繼續教育項目。完成2016年的繼續教育項目申報工作。

五、完成政府指令性工作

　  1.我院做為醫師定期考核委托單位，為了加強醫師執業管理，規范醫師執業行為，提高醫師素質，保證醫療質量和醫療安全。根據《xx市醫師定期考核管理辦法實施細則（試行）》，我院制定《2015年醫師定期考核實施方案》并安排部署醫師定期考核的具體工作、組織協調及實施。2015年醫師定期考核工作共分為兩個階段完成。第一階段為本機構醫務人員考核階段，第二階段為鄉鎮衛生院、個體診所、計生醫院、鐵甲醫院、礦區醫院等101個委托單位的醫務人員進行考核階段。全年共完成醫師定期考核共569人次，對一般程序人員進行法律、法規及專業知識筆試、進行基本技能操作考核、醫學文書書寫（按《xx省病歷書寫規范細則》），并將所有考核人員全部信息錄入醫師定期考核聯網系統，圓滿完成2015年度醫師定期考核工作。

　  2.依據《2015年城鄉對口支援協議》，共派出思想覺悟高、責任心強、業務水平高的醫療小組開展各項工作。派出內科、外科、婦科、兒科、眼、耳、口腔科、檢驗科、急救等共 12個專業的20名醫師駐守7個鄉鎮衛生院進行幫扶工作，實行輪換制，每位醫師連續下鄉最少6個月。并且免費接收幫扶的各個鄉鎮衛生院的人員進學習修、培訓。

　  由于南佐鎮衛生院內科、中醫科建設薄弱，我院針對其薄弱科室情況制定專家團幫扶計劃。對南佐鎮衛生院進行團隊幫扶，首先了擬定團隊幫扶名單，并制定專家坐診、義診排班表，嚴格按照專家坐診、義診排班表定期對南佐鎮衛生院進行專家坐診及多種形式的義診活動，派出專家、醫療小組到各個鄉鎮開展義診活動，宣傳衛生常識發放宣傳資料2000余份，義診6000余人次。

　  通過對口支援工作，提高了受援衛生院對常見病、多發病診治的能力和提供衛生公共服務的能力，提高了受援醫院的整體素質和管理水平，增強了自我發展能力。幫助各個鄉鎮衛生院開展常見病診治，使基層衛生院的轉院率明顯下降。

六、存在的問題

　  病歷質量管理仍然是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療管理質量中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時完成，會診記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認，科室質控人員對科室的環節質量和終末質量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現屢查屢犯現象。

　  在下一年度的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。　　　　　　　　
二零一五年十一月三日

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